君合律师事务所： 周烽 崔龙朔
2013年2月28日，国务院批复同意设立海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区(下称“先行区”)，作为海南全省医药医疗产业的发展前沿。此后，国家发改委、卫健委、中医药管理局、药监局、海南省人大常委会、海南省人民政府等多个部门出台一系列政策，为先行区的产业发展路线进行布局规划。2020年6月1日，中共中央、国务院正式印发《海南自由贸易港建设总体方案》，为海南全省建设自由贸易港(下称“海南自贸港”)提出建设蓝图。作为自贸港重点发展的产业之一，先行区及海南其他地区的医药医疗和健康产业获得了一系列新的政策红利。这些政策红利最近两年逐步落地，关键基础设施得以建立，审批备案环节运行有效，逐步打造了具有海南特色的医药医疗产业生态。本文旨在对海南自贸港的医药医疗政策红利进行总结与解读，便于医药医疗领域的从业者合理布局海南并享受其红利。
一、海南医药医疗产业的地理布局
海南省人民政府于2019年1月4日发布的《海南省健康产业发展规划（2019-2025年）》提出了构建“一核两极三区”的健康产业发展格局：以先行区为核心（即“一核”），以海澄文一体化综合经济圈和大三亚旅游经济圈为两大增长极（即“两极”），有序带动全省东部、中部、西部三区协同发展（即“三区”）。具体而言：
1. “一核”引领
先行区是一块位于琼海市嘉积镇城区与博鳌亚洲论坛核心区之间万泉河两岸的区域，规划范围20.14平方公里，建设用地规模9.96平方公里。这块区域将作为核心引领全省健康产业，加快发展国际健康旅游业和高端医疗服务业，推动国际领先的生物医药产业高水平聚集发展，开展临床医学、医疗技术应用转化和热带病研究创新，辐射带动全省健康产业发展。
2. “两极”带动
“两极”指海南省北部、南部健康产业增长极。北部增长极范围涵盖海口、文昌、澄迈三市县，重点推进高端医疗服务，互联网智慧健康产业。南部健康产业增长极范围涵盖三亚、乐东、陵水、保亭四市县，重点推进中医药健康旅游、海上特色健身休闲、健康管理服务和以温泉、沙疗、热带雨林为特色的康复疗养、健康农业田园综合体等产业。
3. “三区”协同
“三区”指海南省东、中、西部地区。东部以万宁市为主要节点，主要推进兴隆南药药用植物园建设。中部以五指山、定安、屯昌、琼中、白沙五市县为主要节点，重点培育以南药、芳香药和黎药为特色的民族医药产业和健康食品产业。西部以儋州、东方、临高、昌江四市县为主要节点，重点发展健康休闲旅游产业。
二、海南自贸港的医药医疗政策和解读
我们认为，海南自贸港医药医疗政策的最大的红利来自以下两项政策的双轮驱动：（1）先行区的临床急需进口药械的特殊监管政策，以及（2）基于临床急需进口药械的使用获取的真实世界临床数据，加速进口药械在国内的注册和上市。海南自贸港的其他配套政策大多围绕这两项政策进行布局和规划。
(一) 临床急需进口药品及医疗器械的特殊监管
1. 进口“极简审批”
根据我国药品、医疗器械的相关管理规定，只有获得中国批准注册的药品和医疗器械才能被进口并在中国境内销售和使用。2018年4月和12月，国务院分别决定在先行区暂停实施 《医疗器械监督管理条例》和《药品管理法实施条例》相关条款，为先行区因临床急需进口少量尚未在中国注册的药械（“临床急需药械”）提供了法律依据。此后，海南省人民政府出台一系列地方性法规，允许先行区指定医疗机构因临床急需，进口已在境外批准上市且在我国尚无同品种产品获准注册的药品 和医疗器械。目前，先行区进口临床急需药械的主要流程如下：
(a)医疗机构向省卫健委申请成为指定医疗机构：拟从事使用临床急需药械业务的医疗机构，应当向海南省卫健委提出申请成为指定医疗机构。海南省卫健委受理申请后在10个工作日内作出决定。指定医疗机构应当为先行区内的医疗机构，并需满足下述条件：(1) 依法取得医疗结构执业许可，并具备与所申请临床急需药械相适应的专业科室（含远程诊疗医疗团队）；(2) 具有符合临床急需药械特性和说明书要求的流通、运输、储存及保管的保障设施和制度；(3) 设置药品、医疗器械不良反应监测机构，配备了专职人员并已接受专业培训，能够正确履行不良反映监测职责；及(4)具有使用临床急需药械可能发生严重不良反应的应急预案和处理能力。
(b)指定医疗机构提交申请。指定医疗机构根据目标适应症，提出申请使用临床急需药械的品种、数量，按照申报要求，在特许药械追溯管理平台线上递交申请。
(c)药监部门“极简审批”：在受理指定医疗机构提出使用临床急需药械的申请后，海南省卫健委在三个工作日内完成审核，海南省药监局在七个工作日内作出是否准予进口的行政决定。临床急需药械首次获批在先行区使用后，后续申请均视为非首次，审批由先行区药监局负责实施。先行区药监局实行网上“极简审批”，审批时限在两年内已由平均27日压缩至平均3日，大大提升了审批效率。
为管理临床急需药械目的，先行区还建立了药品和医疗器械追溯管理平台，对药品和医疗器械进口、审批、使用、监管等全流程实行追溯管理，实现卫生健康管理部门、药品监督管理部门、海关及先行区内所有医疗机构联网共享。
2. 创新检验检疫模式
在药品、医疗器械的进口环节，原则上应当通过指定的合法渠道从海南口岸进口通关，由海口海关依照国家有关规定办理进口通关手续。海口海关建立了国内唯一的未上市创新药械集中存放保税仓，创新实行“先入仓、后检疫”的监管检疫模式，大幅提高临床急需药械的进口效率。此外，海口海关鼓励药品、医疗器械批量进口存储，探索保税仓“分送集报”出仓模式，增加保税仓公共属性，支持保税仓提供物流、关务、运输、仓储、配送等服务，大幅降低药品、医疗器械的通关、物流、存储成本，实现从“患者等药”到“药等患者”的转变。
3. 允许自用、少量的口服药品带离先行区使用
根据海南省药监局于2020年3月27日出台的《海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品带离先行区使用管理暂行办法》，允许患者经过在先行区住院治疗等前置程序后，将仅供自用、少量的口服临床急需进口药品带离先行区使用。其中，临床急需进口药品带离先行区适用的申请由医疗机构按“一患者一申请”提出，并附出院带药方案及应急预案报海南省主管部门审批，海南省卫健部门在2个工作日内对出院带药方案及应急预案进行审批，海南省药监部门在2个工作日内对经省卫生健康主管部门审批通过的出院带药方案进行审批。这一新政策出台后，有效解决了患者每次使用临床急需进口药品必须住院的问题，大幅降低医疗费用，便利患者诊疗。
(二) 利用真实世界临床数据进口药械在国内的注册和上市
1. 真实世界数据及其在我国的发展应用
真实世界数据是指针对预设的临床问题，在真实世界环境下收集与研究对象健康有关的数据或基于这些数据衍生的汇总数据，通过分析，获得医疗产品的使用情况及潜在获益或风险的临床证据（即真实世界证据）的研究过程。2020年，国家药监局先后出台了《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》、《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则》，对真实世界证据在药品、医疗器械领域评价的应用提供了指导规范。通过上述法规，利用真实世界临床数据支持药品的研发和审评已无监管障碍。
2. 先行区的真实世界研究
根据我国药品注册的相关规定，已经在美国、日本和欧盟等地获批的进口药品，在中国上市前，通常需要做验证人种差异的三期桥接试验，这个过程样本量大、成本高、研究时间长，导致国外已上市药品在国内上市的时间会落后数年甚至更长时间。国外已上市医疗器械在国内落地也存在类似问题。先行区进口的临床急需药械均为国外已上市药械，存在国外临床数据。通过在先行区对临床急需药械的使用，药械企业可以获得未上市药械在国内宝贵的真实世界数据，作为补充材料证明相关药械在国内具有与国外相当的有效性和安全性，支持其在国内注册上市，避免重复开展大规模的临床研究。
通过在先行区的真实世界研究，可以明显降低国际先进药械在中国上市的周期与成本，因此很快成为最吸引跨国药械企业的政策。2020年9月，海南省人民政府及国家药监局出台了《海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗旅游先行区制度集成创新改革方案》、《海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床真实世界数据应用试点工作实施方案》等，明确在先行区开展真实世界临床数据应用研究，先行区也成为目前我国唯一开展临床真实世界数据应用试点的“试验田”。2021年6月，海南省药监局和乐城先行区管理局联合发布《海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区开展药品真实世界研究试点服务指南》，从申报途径、申报材料、审核程序、启动研究试点等方面明确乐城开展药品真实世界研究试点的申报流程，进一步规范和加快试点工作。
2020年11月，由海南省药监局与海南省卫健委指导，乐城先行区管理局设立海南省真实世界数据研究院，同月，国家药监局药品医疗器械监管科学研究基地在海南省真实世界数据研究院的基础上建立。海南省真实世界数据研究院负责开展药品和医疗器械真实世界研究工作。自建立以来，海南省真实世界数据研究院围绕药品和医疗器械监管工作需要，依托先行区独特的政策优势和真实世界研究的实践探索，与监管部门、高等院校、临床机构、科研团队、药械企业密切合作，努力推进药品医疗器械真实世界数据标准以及采集、分析、运用等各项研究。
3. 利用真实世界数据研究完成药械注册的案例
截至2022年2月，先行区已经先后有22个药械产品纳入真实世界数据应用试点，其中共有3个国外药械产品通过使用乐城先行区真实世界数据辅助临床评价获批上市，为国家药械审评制度和科学监管的改革探索了有益经验。
首例在国内通过真实世界数据获得审批注册的医疗器械为艾尔建公司的青光眼引流管产品XEN®(赞宜®)。2019年4月，跨国药企艾尔建公司的青光眼引流管产品按照临床急需进口医疗器械政策获批在先行区使用。2019年12月起，青光眼引流管产品开始收集用于评估人种差异的境内临床真实世界数据，并成为国内首个通过该途径获批的产品。2020年3月26日，国家药品监督管理局正式批准了上述美国艾尔建公司青光眼引流管产品的注册。该产品在注册中使用了在先行区收集的临床真实世界证据进行人种差异评价，成为国内首个使用境内真实世界数据获得注册的医疗器械产品。自艾尔建青光眼引流管产品按照临床急需进口医疗器械获批在先行区使用，到依据先行区内取得的真实世界数据完成正式医疗器械注册，全程历时不到1年。
首例在国内通过真实世界数据获得受理的药品为欧康维视的管线核心新药品种OT-401（Yutiq）。2018年10月18日，OT-401（Yutiq）被美国FDA首次批准用于治疗累及眼后段的慢性非感染性葡萄膜炎，博鳌超级医院通过临床急需通道引进，并于2019年8月首次在我国应用，为我国慢性非感染性葡萄膜炎的治疗提供了强有力的治疗方法。2020年12月28日，OT-401（Yutiq）被正式纳入海南省药监局药械临床真实世界数据首批药品试点品种名单中，在先行区开始了真实世界研究的探索。2021年4月7日，欧康维视OT-401（Yutiq）的新药上市申请正式获国家药监局受理，这是中国首个完全基于先行区真实世界研究数据申报的新药，据业内分析，基于先行区真实世界研究数据申报的路径，该新药品种上市的时间因此缩短至少1年半。
三、海南自贸港医药领域的其他政策
(一) 电子处方试点
我国网售处方药的监管思路几经反复。2013年，原国家食药监总局曾分别批准河北省、上海市和广东省食品药品监管部门进行互联网第三方平台药品网上零售试点工作，期限为一年。2014年5月，原食药监总局发布《互联网食品药品经营经营监督管理办法(征求意见稿)》，规定网上可以凭处方销售处方药。随后，由于在落实的过程中出现了第三方平台与实体药店主体责任不明、对销售处方药和难以保证药品的质量安全以及监管等问题，在2016年8月互联网第三方平台药品网上零售试点工作被叫停，2017年11月和2018年2月，原食药监总局出台文件明确不得通过网络销售处方药。在2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，医师掌握患者病历资料之后，可以在线开具部分常见病、慢性病处方。2020年11月，国家药监局发布《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》，拟有条件放开网络销售处方药，在确保电子处方来源真实、可靠的前提下，允许网络销售处方药；同时，允许具备网络销售处方药条件的药品零售企业向公众展示处方药信息。
国家发改委、商务部于2021年4月7日出台的《关于支持海南自由贸易港建设放宽市场准入若干特别措施的意见》以及《海南省“十四五”卫生健康规划》，国家同意在海南自贸港创新医药卫生领域市场准入方式，支持开展互联网处方药销售。具体而言，国家将在先行区建立海南电子处方中心（为处方药销售机构提供第三方信息服务），对于在国内上市销售的处方药，除《药品管理法》明确实行特殊管理的药品外，全部允许依托电子处方中心进行互联网销售，不再另行审批。海南电子处方中心对接互联网医院、海南医疗机构处方系统、各类处方药销售平台、医保信息平台与支付结算机构、商业类保险机构，实现处方相关信息统一归集及处方药购买、信息安全认证、医保结算等事项“一网通办”。
企查查数据显示，一家名为“海南乐城电子处方管理中心”的有限合伙企业，于2022年1月4日注册成立。2022年2月18日，海南省发改委在新闻发布会上提到，海南电子处方中心是首个国家试点的省级平台，也是全国首个整合医保、卫健、药监、商保等各方数据，让数据服务于人民群众健康需求的平台。海南电子处方中心筹备组以海南医学院第一附属医院作为试点，于近日探索流转出第一张电子处方，对平台系统的业务逻辑进行了梳理，为将来平台需求调研分析及功能模块实现等方面打下基础。
(二) 先行区特药险
2020年8月2日，海南自贸港博鳌乐城全球特药险（“全球特药险”）在先行区正式推出。全球特药险是由博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局牵头，在海南省银保监局、海南省医保局等司局的指导下，联合圆心惠保，中国人寿财产保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司承保，共同推出的一款普惠海南的境内外特种药品费用补偿型医疗保险。在定价方面，仅需29元/年，即可享受100万保障额度。先行区可用境外特药，也就是通过前述临床急需药品特殊监管政策进口的国内未上市药品达100种。国内外药品赔付比例最高100%。涉及到境外特药的，参保人需在海南博鳌超级医院或海南博鳌恒大国际医院就诊，经医学评估符合用药条件后，方可用药。2021年，先行区的境外特药还先后被北京、山西、湖南、河北、湖北随州等地纳入当地普惠健康保的范畴。全球特药险对境外特药的支出进行保障，既利于患者，也利于临床急需药品特殊监管政策的红利释放。
四、 点评和观察
海南自贸港的各项医药医疗政策中，最具含金量的是先行区所独有的临床急需药械的特殊进口政策，以及利用因此获得的真实世界数据加速相关药械注册这两项制度红利。上述两项制度为跨国药械公司加速进入国内市场、采集真实世界数据，缩短研发周期，降低注册成本等方面提供了独特的“海南方案”。
2021年8月，广东省药监局联合其他部门颁布《广东省粤港澳大湾区内地临床急需进口港澳药品医疗器械管理暂行规定》，针对已在香港或者澳门上市、尚未在国内上市的药械，在粤港澳大湾区复制、推广了“海南方案”。粤港澳大湾区是覆盖香港、澳门和广东省九大城市，常住人口7000万的广阔区域。在该区域出台类似政策将稀释“海南方案”的吸引力。尽管如此，由于海南自贸港和先行区在进口药械的来源地上不限于港澳，积累了近4年的政策落地经验，打通了各监管环节并形成了一系列配套措施，我们认为海南在该两项制度的推广上仍具备一定的优势。
除上述核心政策外，海南自贸港还在贸易自由便利、税收减免、投资贸易自由便利化等方面具有得天独厚的政策优势，可以与海南在医药医疗领域的政策形成良性互动。今后，海南自贸港还可能出台特定进口药械“零关税”，进口药械跨境电商，外资医疗机构准入放开等进一步政策措施。我们将积极关注最新的政策动向。
