君合律師事務所： 周烽 崔龍朔
2013年2月28日，國務院批複同意設立海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區(下稱“先行區”)，作為海南全省醫藥醫療產業的發展前沿。此後，國家發改委、衛健委、中醫藥管理局、葯監局、海南省人大常委會、海南省人民政府等多個部門出台一系列政策，為先行區的產業發展路線進行布局規劃。2020年6月1日，中共中央、國務院正式印發《海南自由貿易港建設總體方案》，為海南全省建設自由貿易港(下稱“海南自貿港”)提出建設藍圖。作為自貿港重點發展的產業之一，先行區及海南其他地區的醫藥醫療和健康產業獲得了一系列新的政策紅利。這些政策紅利最近兩年逐步落地，關鍵基礎設施得以建立，審批備案環節運行有效，逐步打造了具有海南特色的醫藥醫療產業生態。本文旨在對海南自貿港的醫藥醫療政策紅利進行總結與解讀，便於醫藥醫療領域的從業者合理布局海南並享受其紅利。
一、海南醫藥醫療產業的地理布局
海南省人民政府於2019年1月4日發布的《海南省健康產業發展規劃（2019-2025年）》提出了構建“一核兩極三區”的健康產業發展格局：以先行區為核心（即“一核”），以海澄文一體化綜合經濟圈和大三亞旅遊經濟圈為兩大增長極（即“兩極”），有序帶動全省東部、中部、西部三區協同發展（即“三區”）。具體而言：
1. “一核”引領
先行區是一塊位於瓊海市嘉積鎮城區與博鰲亞洲論壇核心區之間萬泉河兩岸的區域，規劃範圍20.14平方公里，建設用地規模9.96平方公里。這塊區域將作為核心引領全省健康產業，加快發展國際健康旅遊業和高端醫療服務業，推動國際領先的生物醫藥產業高水平聚集發展，開展臨床醫學、醫療技術應用轉化和熱帶病研究創新，輻射帶動全省健康產業發展。
2. “兩極”帶動
“兩極”指海南省北部、南部健康產業增長極。北部增長極範圍涵蓋海口、文昌、澄邁三市縣，重點推進高端醫療服務，互聯網智慧健康產業。南部健康產業增長極範圍涵蓋三亞、樂東、陵水、保亭四市縣，重點推進中醫藥健康旅遊、海上特色健身休閑、健康管理服務和以溫泉、沙療、熱帶雨林為特色的康復療養、健康農業田園綜合體等產業。
3. “三區”協同
“三區”指海南省東、中、西部地區。東部以萬寧市為主要節點，主要推進興隆南葯藥用植物園建設。中部以五指山、定安、屯昌、瓊中、白沙五市縣為主要節點，重點培育以南葯、芳香葯和黎葯為特色的民族醫藥產業和健康食品產業。西部以儋州、東方、臨高、昌江四市縣為主要節點，重點發展健康休閑旅遊產業。
二、海南自貿港的醫藥醫療政策和解讀
我們認為，海南自貿港醫藥醫療政策的最大的紅利來自以下兩項政策的雙輪驅動：（1）先行區的臨床急需進口葯械的特殊監管政策，以及（2）基於臨床急需進口葯械的使用獲取的真實世界臨床數據，加速進口葯械在國內的註冊和上市。海南自貿港的其他配套政策大多圍繞這兩項政策進行布局和規劃。
(一) 臨床急需進口藥品及醫療器械的特殊監管
1. 進口“極簡審批”
根據我國藥品、醫療器械的相關管理規定，只有獲得中國批准註冊的藥品和醫療器械才能被進口並在中國境內銷售和使用。2018年4月和12月，國務院分別決定在先行區暫停實施 《醫療器械監督管理條例》和《藥品管理法實施條例》相關條款，為先行區因臨床急需進口少量尚未在中國註冊的葯械（“臨床急需葯械”）提供了法律依據。此後，海南省人民政府出台一系列地方性法規，允許先行區指定醫療機構因臨床急需，進口已在境外批准上市且在我國尚無同品種產品獲准註冊的藥品 和醫療器械。目前，先行區進口臨床急需葯械的主要流程如下：
(a)醫療機構向省衛健委申請成為指定醫療機構：擬從事使用臨床急需葯械業務的醫療機構，應當向海南省衛健委提出申請成為指定醫療機構。海南省衛健委受理申請後在10個工作日內作出決定。指定醫療機構應當為先行區內的醫療機構，並需滿足下述條件：(1) 依法取得醫療結構執業許可，並具備與所申請臨床急需葯械相適應的專業科室（含遠程診療醫療團隊）；(2) 具有符合臨床急需葯械特性和說明書要求的流通、運輸、儲存及保管的保障設施和制度；(3) 設置藥品、醫療器械不良反應監測機構，配備了專職人員並已接受專業培訓，能夠正確履行不良反映監測職責；及(4)具有使用臨床急需葯械可能發生嚴重不良反應的應急預案和處理能力。
(b)指定醫療機構提交申請。指定醫療機構根據目標適應症，提出申請使用臨床急需葯械的品種、數量，按照申報要求，在特許葯械追溯管理平台線上遞交申請。
(c)葯監部門“極簡審批”：在受理指定醫療機構提出使用臨床急需葯械的申請後，海南省衛健委在三個工作日內完成審核，海南省葯監局在七個工作日內作出是否准予進口的行政決定。臨床急需葯械首次獲批在先行區使用後，後續申請均視為非首次，審批由先行區葯監局負責實施。先行區葯監局實行網上“極簡審批”，審批時限在兩年內已由平均27日壓縮至平均3日，大大提升了審批效率。
為管理臨床急需葯械目的，先行區還建立了藥品和醫療器械追溯管理平台，對藥品和醫療器械進口、審批、使用、監管等全流程實行追溯管理，實現衛生健康管理部門、藥品監督管理部門、海關及先行區內所有醫療機構聯網共享。
2. 創新檢驗檢疫模式
在藥品、醫療器械的進口環節，原則上應當通過指定的合法渠道從海南口岸進口通關，由海口海關依照國家有關規定辦理進口通關手續。海口海關建立了國內唯一的未上市創新葯械集中存放保稅倉，創新實行“先入倉、後檢疫”的監管檢疫模式，大幅提高臨床急需葯械的進口效率。此外，海口海關鼓勵藥品、醫療器械批量進口存儲，探索保稅倉“分送集報”出倉模式，增加保稅倉公共屬性，支持保稅倉提供物流、關務、運輸、倉儲、配送等服務，大幅降低藥品、醫療器械的通關、物流、存儲成本，實現從“患者等葯”到“葯等患者”的轉變。
3. 允許自用、少量的口服藥品帶離先行區使用
根據海南省葯監局於2020年3月27日出台的《海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區臨床急需進口藥品帶離先行區使用管理暫行辦法》，允許患者經過在先行區住院治療等前置程序後，將僅供自用、少量的口服臨床急需進口藥品帶離先行區使用。其中，臨床急需進口藥品帶離先行區適用的申請由醫療機構按“一患者一申請”提出，並附出院帶藥方案及應急預案報海南省主管部門審批，海南省衛健部門在2個工作日內對出院帶藥方案及應急預案進行審批，海南省葯監部門在2個工作日內對經省衛生健康主管部門審批通過的出院帶藥方案進行審批。這一新政策出台後，有效解決了患者每次使用臨床急需進口藥品必須住院的問題，大幅降低醫療費用，便利患者診療。
(二) 利用真實世界臨床數據進口葯械在國內的註冊和上市
1. 真實世界數據及其在我國的發展應用
真實世界數據是指針對預設的臨床問題，在真實世界環境下收集與研究對象健康有關的數據或基於這些數據衍生的匯總數據，通過分析，獲得醫療產品的使用情況及潛在獲益或風險的臨床證據（即真實世界證據）的研究過程。2020年，國家葯監局先後出台了《真實世界證據支持藥物研發與審評的指導原則（試行）》、《真實世界數據用於醫療器械臨床評價技術指導原則》，對真實世界證據在藥品、醫療器械領域評價的應用提供了指導規範。通過上述法規，利用真實世界臨床數據支持藥品的研發和審評已無監管障礙。
2. 先行區的真實世界研究
根據我國藥品註冊的相關規定，已經在美國、日本和歐盟等地獲批的進口藥品，在中國上市前，通常需要做驗證人種差異的三期橋接試驗，這個過程樣本量大、成本高、研究時間長，導致國外已上市藥品在國內上市的時間會落後數年甚至更長時間。國外已上市醫療器械在國內落地也存在類似問題。先行區進口的臨床急需葯械均為國外已上市葯械，存在國外臨床數據。通過在先行區對臨床急需葯械的使用，葯械企業可以獲得未上市葯械在國內寶貴的真實世界數據，作為補充材料證明相關葯械在國內具有與國外相當的有效性和安全性，支持其在國內註冊上市，避免重複開展大規模的臨床研究。
通過在先行區的真實世界研究，可以明顯降低國際先進葯械在中國上市的周期與成本，因此很快成為最吸引跨國葯械企業的政策。2020年9月，海南省人民政府及國家葯監局出台了《海南自由貿易港博鰲樂城國際醫療旅遊先行區制度集成創新改革方案》、《海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區臨床真實世界數據應用試點工作實施方案》等，明確在先行區開展真實世界臨床數據應用研究，先行區也成為目前我國唯一開展臨床真實世界數據應用試點的“試驗田”。2021年6月，海南省葯監局和樂城先行區管理局聯合發布《海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區開展藥品真實世界研究試點服務指南》，從申報途徑、申報材料、審核程序、啟動研究試點等方面明確樂城開展藥品真實世界研究試點的申報流程，進一步規範和加快試點工作。
2020年11月，由海南省葯監局與海南省衛健委指導，樂城先行區管理局設立海南省真實世界數據研究院，同月，國家葯監局藥品醫療器械監管科學研究基地在海南省真實世界數據研究院的基礎上建立。海南省真實世界數據研究院負責開展藥品和醫療器械真實世界研究工作。自建立以來，海南省真實世界數據研究院圍繞藥品和醫療器械監管工作需要，依託先行區獨特的政策優勢和真實世界研究的實踐探索，與監管部門、高等院校、臨床機構、科研團隊、葯械企業密切合作，努力推進藥品醫療器械真實世界數據標準以及採集、分析、運用等各項研究。
3. 利用真實世界數據研究完成藥械註冊的案例
截至2022年2月，先行區已經先後有22個葯械產品納入真實世界數據應用試點，其中共有3個國外葯械產品通過使用樂城先行區真實世界數據輔助臨床評價獲批上市，為國家葯械審評制度和科學監管的改革探索了有益經驗。
首例在國內通過真實世界數據獲得審批註冊的醫療器械為艾爾建公司的青光眼引流管產品XEN®(贊宜®)。2019年4月，跨國葯企艾爾建公司的青光眼引流管產品按照臨床急需進口醫療器械政策獲批在先行區使用。2019年12月起，青光眼引流管產品開始收集用於評估人種差異的境內臨床真實世界數據，並成為國內首個通過該途徑獲批的產品。2020年3月26日，國家藥品監督管理局正式批准了上述美國艾爾建公司青光眼引流管產品的註冊。該產品在註冊中使用了在先行區收集的臨床真實世界證據進行人種差異評價，成為國內首個使用境內真實世界數據獲得註冊的醫療器械產品。自艾爾建青光眼引流管產品按照臨床急需進口醫療器械獲批在先行區使用，到依據先行區內取得的真實世界數據完成正式醫療器械註冊，全程歷時不到1年。
首例在國內通過真實世界數據獲得受理的藥品為歐康維視的管線核心新藥品種OT-401（Yutiq）。2018年10月18日，OT-401（Yutiq）被美國FDA首次批准用於治療累及眼後段的慢性非感染性葡萄膜炎，博鰲超級醫院通過臨床急需通道引進，並於2019年8月首次在我國應用，為我國慢性非感染性葡萄膜炎的治療提供了強有力的治療方法。2020年12月28日，OT-401（Yutiq）被正式納入海南省葯監局葯械臨床真實世界數據首批藥品試點品種名單中，在先行區開始了真實世界研究的探索。2021年4月7日，歐康維視OT-401（Yutiq）的新葯上市申請正式獲國家葯監局受理，這是中國首個完全基於先行區真實世界研究數據申報的新葯，據業內分析，基於先行區真實世界研究數據申報的路徑，該新藥品種上市的時間因此縮短至少1年半。
三、海南自貿港醫藥領域的其他政策
(一) 電子處方試點
我國網售處方葯的監管思路幾經反覆。2013年，原國家食葯監總局曾分別批准河北省、上海市和廣東省食品藥品監管部門進行互聯網第三方平台藥品網上零售試點工作，期限為一年。2014年5月，原食葯監總局發布《互聯網食品藥品經營經營監督管理辦法(徵求意見稿)》，規定網上可以憑處方銷售處方葯。隨後，由於在落實的過程中出現了第三方平台與實體藥店主體責任不明、對銷售處方葯和難以保證藥品的質量安全以及監管等問題，在2016年8月互聯網第三方平台藥品網上零售試點工作被叫停，2017年11月和2018年2月，原食葯監總局出台文件明確不得通過網絡銷售處方葯。在2018年4月，國務院辦公廳發布《關於促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》提出，醫師掌握患者病歷資料之後，可以在線開具部分常見病、慢性病處方。2020年11月，國家葯監局發布《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》，擬有條件放開網絡銷售處方葯，在確保電子處方來源真實、可靠的前提下，允許網絡銷售處方葯；同時，允許具備網絡銷售處方葯條件的藥品零售企業向公眾展示處方葯信息。
國家發改委、商務部於2021年4月7日出台的《關於支持海南自由貿易港建設放寬市場准入若干特別措施的意見》以及《海南省“十四五”衛生健康規劃》，國家同意在海南自貿港創新醫藥衛生領域市場准入方式，支持開展互聯網處方葯銷售。具體而言，國家將在先行區建立海南電子處方中心（為處方葯銷售機構提供第三方信息服務），對於在國內上市銷售的處方葯，除《藥品管理法》明確實行特殊管理的藥品外，全部允許依託電子處方中心進行互聯網銷售，不再另行審批。海南電子處方中心對接互聯網醫院、海南醫療機構處方系統、各類處方葯銷售平台、醫保信息平台與支付結算機構、商業類保險機構，實現處方相關信息統一歸集及處方葯購買、信息安全認證、醫保結算等事項“一網通辦”。
企查查數據顯示，一家名為“海南樂城電子處方管理中心”的有限合夥企業，於2022年1月4日註冊成立。2022年2月18日，海南省發改委在新聞發布會上提到，海南電子處方中心是首個國家試點的省級平台，也是全國首個整合醫保、衛健、葯監、商保等各方數據，讓數據服務於人民群眾健康需求的平台。海南電子處方中心籌備組以海南醫學院第一附屬醫院作為試點，於近日探索流轉出第一張電子處方，對平台系統的業務邏輯進行了梳理，為將來平台需求調研分析及功能模塊實現等方面打下基礎。
(二) 先行區特葯險
2020年8月2日，海南自貿港博鰲樂城全球特葯險（“全球特葯險”）在先行區正式推出。全球特葯險是由博鰲樂城國際醫療旅遊先行區管理局牽頭，在海南省銀保監局、海南省醫保局等司局的指導下，聯合圓心惠保，中國人壽財產保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司承保，共同推出的一款普惠海南的境內外特種藥品費用補償型醫療保險。在定價方面，僅需29元/年，即可享受100萬保障額度。先行區可用境外特葯，也就是通過前述臨床急需藥品特殊監管政策進口的國內未上市藥品達100種。國內外藥品賠付比例最高100%。涉及到境外特葯的，參保人需在海南博鰲超級醫院或海南博鰲恆大國際醫院就診，經醫學評估符合用藥條件後，方可用藥。2021年，先行區的境外特葯還先後被北京、山西、湖南、河北、湖北隨州等地納入當地普惠健康保的範疇。全球特葯險對境外特葯的支出進行保障，既利於患者，也利於臨床急需藥品特殊監管政策的紅利釋放。
四、 點評和觀察
海南自貿港的各項醫藥醫療政策中，最具含金量的是先行區所獨有的臨床急需葯械的特殊進口政策，以及利用因此獲得的真實世界數據加速相關葯械註冊這兩項制度紅利。上述兩項制度為跨國葯械公司加速進入國內市場、採集真實世界數據，縮短研發周期，降低註冊成本等方面提供了獨特的“海南方案”。
2021年8月，廣東省葯監局聯合其他部門頒布《廣東省粵港澳大灣區內地臨床急需進口港澳藥品醫療器械管理暫行規定》，針對已在香港或者澳門上市、尚未在國內上市的葯械，在粵港澳大灣區複製、推廣了“海南方案”。粵港澳大灣區是覆蓋香港、澳門和廣東省九大城市，常住人口7000萬的廣闊區域。在該區域出台類似政策將稀釋“海南方案”的吸引力。儘管如此，由於海南自貿港和先行區在進口葯械的來源地上不限於港澳，積累了近4年的政策落地經驗，打通了各監管環節並形成了一系列配套措施，我們認為海南在該兩項制度的推廣上仍具備一定的優勢。
除上述核心政策外，海南自貿港還在貿易自由便利、稅收減免、投資貿易自由便利化等方面具有得天獨厚的政策優勢，可以與海南在醫藥醫療領域的政策形成良性互動。今後，海南自貿港還可能出台特定進口葯械“零關稅”，進口葯械跨境電商，外資醫療機構准入放開等進一步政策措施。我們將積極關注最新的政策動向。
